Um estudo realizado no Reino Unido, para avaliar a pertinência de implantar no NHS (Sistema Nacional de Saúde equivalente ao nosso SUS) a farmacogenética para pacientes idosos, normalmente considerados “polifarmácia” revelou aspectos muito interessantes que queremos dividir neste post. Você pode acessar o artigo original aqui.
O artigo começa por atestar que, no Reino Unido, a proporção de idosos na população está aumentando constantemente (o mesmo acontece no Brasil). Prevê ainda que até 2050 uma em cada quatro pessoas terá 65 anos ou mais, em comparação com uma em cada cinco em 2018. E, com o envelhecimento da população, ocorre um aumento na prevalência de multimorbidades e de pacientes polifarmácia.
A polifarmácia, comumente definida como o uso regular de cinco ou mais medicamentos de uso contínuo, está associada a uma maior probabilidade de resultados negativos significativos para a saúde. Os idosos têm maior risco de reações adversas a medicamentos (RAMs) e uma em cada cinco internações hospitalares em pacientes com mais de 65 anos é atribuída a RAMs.
O NHS está empenhado em incorporar testes farmacogenéticos na prática de rotina até 2025, e as evidências disponíveis sugerem que a incorporação desses testes especificamente no cuidado de idosos reduzirá RAMs e admissões hospitalares não planejadas.
A equipe que conduziu a pesquisa foi composta por farmacêuticos e acadêmicos do Grupo de Pesquisa em Otimização de Medicamentos da Universidade de Bradford, em colaboração com Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT) e a Universidade de Leeds.
O grupo realizou um estudo transversal retrospectivo de 59.973 internações de pessoas com 65 anos ou mais ao longo de 2018 e 2019 e os 560.163 medicamentos que lhes foram prescritos.
Como esperado, a polifarmácia foi alta, com 83% dos pacientes tomando cinco ou mais medicamentos e 43% tomando dez ou mais medicamentos. Em média, cada paciente tomava nove medicamentos, dois dos quais tinham relação com a farmacogenética.
Muitos dos medicamentos identificados como tendo ligações farmacogenéticas também são considerados de ‘alto risco’ em relação ao seu potencial de contribuir para internações hospitalares não planejadas. Estes incluem antiplaquetários, anticoagulantes, analgésicos e antidepressivos.
Antiplaquetários e anticoagulantes
As prescrições de clopidogrel e varfarina representaram entre 1,0% e 1,4% (5.746–7.767) de todas as prescrições para pacientes com 65 anos ou mais. Ambos os medicamentos têm associações farmacogenéticas acionáveis com fortes recomendações do CPIC (https://cpicpgx.org/) para alterar a prescrição, pois no caso de anticoagulantes, se o paciente for submedicado (aquém da dose necessária) corre o risco de trombose e se for supermedicado, pode sofrer hemorragia, ambas causas potenciais de internação..
Para pacientes que iniciaram o tratamento com clopidogrel, uma mudança na medicação – para ticagrelor ou prasugrel, por exemplo, é recomendada para metabolizadores lentos e intermediários de clopidogrel para melhorar a eficácia da terapia antiplaquetária.
Analgésicos de alto risco
O manejo da dor em idosos pode ser complicado por RAMs relacionadas à idade, bem como polifarmácia e multimorbidade. Entre 0,4% a 1,9% (2.294 a 10.369) de todas as prescrições na amostra do estudo continham codeína, tramadol ou ibuprofeno. Estes têm associações farmacogenéticas e são identificados como de ‘alto risco’ para causar internações hospitalares relacionadas a medicamentos.
Depois da aspirina e do diclofenaco, o ibuprofeno é o terceiro anti-inflamatório não esteroide (AINE) mais comum a causar internação hospitalar devido a seus efeitos gastrointestinais, como sangramento e ulceração péptica, bem como insuficiência renal. Até 4% dos indivíduos globalmente são metabolizadores lentos do gene CYP2C9 (um dos principais genes marcadores para farmacogenética), resultando em concentrações plasmáticas mais altas de ibuprofeno e um risco aumentado de toxicidade grave.
Antidepressivos de alto risco
Pouco menos de 1% (4.698) de todas as prescrições na amostra do estudo foram para os antidepressivos amitriptilina, venlafaxina, paroxetina, sertralina, citalopram e escitalopram. Os pacientes são suscetíveis a RAMs de antidepressivos devido à abordagem de tentativa e erro na prescrição para depressão. No entanto, isso pode ser mitigado por testes farmacogenéticos para prever a resposta do paciente aos medicamentos . Todos esses antidepressivos interagem com variantes do gene CYP2D6 ou CYP2C19. Entre 1–15% e 1–20% dos pacientes são metabolizadores lentos ou metabolizadores ultrarrápidos de antidepressivos tricíclicos, respectivamente.
A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico e o antidepressivo mais comum na amostra do estudo. A amitriptilina tem inúmeras RAMs, como síndrome anticolinérgica e sonolência que pode levar a quedas, com idosos em risco aumentado devido ao aumento da prevalência de polifarmácia, fragilidade e declínio cognitivo. Nessa interação droga-gene, variantes do gene CYP2D6 afetam a depuração da amitriptilina. Como resultado, existem fortes recomendações para evitar seu uso em metabolizadores lentos de CYP2D6 devido ao risco aumentado de RAMs e para considerar medicação alternativa em metabolizadores ultrarrápidos de CYP2D6 devido à eficácia reduzida do medicamento e ao potencial de falha terapêutica.
Um relatório conjunto do Royal College of Physicians e da British Pharmacological Society, publicado em março de 2022 (acesse aqui), destacou as principais áreas que requerem consideração, incluindo a padronização do processo de consentimento; armazenar e devolver resultados farmacogenéticos de maneira amigável; construir a confiança do paciente; e aumentar a confiança dos médicos prescritores na farmacogenética.
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